İletişim

Adınız – Soyadınız

Doğum Tarihiniz

E-Posta Adresiniz

Cep Telefonu Numaranız

Ne zaman baş ağrısı yaşadınız?

Ağrınızın Tipi Nedir?
ZonklayıcıBaskı tarzındaBatıcıYanıcıDiğer

Başınızın Neresi Ağrıyor?
Sağ göz çevresiSol göz çevresiAlınŞakakEnseTüm baş

Baş Ağrınız Ne Kadar Sürdü?

Ağrınıza Eşlik Eden Başka Şikayet Var Mı?
BulantıKusmaIşığa hassasiyetSese hassasiyetHuzursuzlukKeyifsizlikBaş dönmesi

Ağrınızın Şiddeti (0–10)

Ağrınıza Neler İyi Gelir?
UykuKaranlık ortamSessizlikSoğuk uygulamaİlaçHiçbiri

Ağrınız Sırasında İlaç Kullandınız Mı?
EvetHayır

Kullandıysanız, hangi ilaçları kullandınız?

Eklemek İstedikleriniz (isteğe bağlı)